Le traitement chirurgical du conflit de hanche

L'intervention permettant de traiter le conflit antérieur de hanche relève de la chirurgie conservatrice et a pour objectif de soulager l'articulation des douleurs et de rétablir son efficacité fonctionnelle.

L'arthroscopie de hanche

Le déroulement de cette intervention est tout d'abord l'observation de l'articulation à l'aide d'un instrument optique miniaturisé que l'on introduit par une petite incision de 5mm environ. Cet appareil permet de voir très nettement les éventuels dégâts dont souffre l'articulation et de s'intéresser au comportement en trois dimensions et en dynamique de la hanche, ce que ne permettent pas les radiographies, arthroscanner ou IRM qui ne donne un aperçu qu'en deux dimensions et en statique.
Après s'être introduit dans la capsule (voir schéma sur la hanche normale) et avoir inspecté les alentours de l'articulation, le chirurgien va vouloir voir ce qui se passe entre la tête fémorale et l'acétabulum. Pour pouvoir insérer les instruments dans l'espace inter-articulaire, l'équipe chirurgicale va devoir mettre en place un système de traction qui va permettre, en tirant sur la jambe, d'augmenter la distance entre les surfaces articulaires afin de s'introduire dans cet espace.
Dans le cas de l'arthroscopie de hanche, la durée de la traction doit être aussi réduite que possible pour limiter les complications (lésions nerveuses entre autres).


Les lésions du labrum 

Ensuite le chirurgien va traiter les dégâts fibrocartilagineux et cartilagineux.
En ce qui concerne le labrum, il y a deux écoles. Certains chirurgiens pensent qu'il ne faut pas toucher à ce tissu car il joue un rôle important dans la prévention de la coxarthrose et a la possibilité de cicatriser, même si cela peut prendre du temps (voir paragraphe sur le fibrocartilage); d'autres préfèrent réséquer les parties trop abîmées car celles-ci sont douloureuses, ce qui tient debout aussi. Lorsque la déchirure du labrum intervient à sa base et que la fissure est nette, il est possible de réinsérer ce fibro-cartilage à l'aide d'ancres mis en place dans le cotyle.

Lors d'une révision arthroscopique (2ème opération), il peut également être appliquée une technique d'autogreffe permettant la reconstruction et l'implantation d'un nouveau labrum. Ce procédé requiert d'aller chercher une portion de la bandelette ilio-tibial qui est le tendon "plat" attachant le muscle tenseur du fascia-lata au tibia. On donne une forme tubulaire à ce fragment qui est ensuite ancré dans la zone nécessitant la mise en place du nouveau labrum. Progressivement, la jonction entre ce tissu et l'os et cartilage environnant va se réaliser, ce qui permet de rétablir une hanche plus saine.




Les lésions cartilagineuses

En général, les lésions labrales apparaissent après les lésions cartilagineuses. Il est apparemment assez rare d'avoir un labrum abîmé et un cartilage intact.
La présence de défauts cartilagineux étendus semble ralentir le processus de guérison, plus ceux-ci la dégradation est importante, plus la récupération va être lente.

On peut classer ces défauts cartilagineux de la manière suivante :

Figure 2: Échelle des dégâts cartilagineux selon l'International Cartilage Repair Society



Contrairement à l'échelle de Tönnis (figure 2) qui s'intéresse à l'aspect radiologique de la hanche, cette classification s'intéresse seulement au cartilage observé directement ou à l'arthro-scanner/arthro-IRM qui est souvent assez décorrelé des symptômes.
Il semblerait que les défauts cartilagineux les plus courants soient la présence de petit délaminages, ou clapets cartilagineux qui peuvent être réséqués ou non selon leur étendue et la philosophie du chirurgien. Le lavage de l'articulation permet également de diminuer l'inflammation et donc l'évolution de ces défauts cartilagineux vers un stade plus élevé.
Lorsque les dégâts sont plus important (grade III et IV),la solution actuelle la plus utilisée consiste en la réalisation de microfractures dont je parle dans la suite puisqu'il s'agissait de mon cas.
Il existe d'autre techniques de réparation du cartilage qui sont évoquées dans une autre page.



Fémoroplastie ou acétabuloplastie

Il s'agit enfin de s'attaquer à la vraie cause de tout ces dommages causés au cartilage en fraisant le surplus osseux présent sur le fémur (l'opérateur aura pris également le soin au tout début de l'accès à l'articulation de commencer à raboter l'os avant de s'introduire dans l'espace inter-articulaire, lorsque la came fémorale est bien visible).
Dans le cas d'un conflit par effet pince, il est nécessaire de désinsérer le labrum (si ce n'était pas déjà fait) pour pouvoir fraiser le surplus osseux du cotyle. Ce labrum sera réinséré à l'aide d'ancres sur le cotyle une fois que celui-ci aura été convenablement raccourci.

Enfin le chirurgien vérifie la disparition du conflit en visualisant le comportement dynamique de la hanche. L'observation est à la fois arthroscopique et radiographique.

Il existe d'autres techniques d'approches permettant de traiter chirurgicalement le conflit antérieur de hanche mais il semble que l'arthroscopie soit la moins invasive. Dans le cas où les dégâts sont importants, il est intéressant d'envisager une approche non arthroscopique avec luxation de la hanche. Cela permet en effet de traiter des dégâts plus étendus et de prendre son temps car on a vu que l'arthroscopie était chronométrée du fait de la traction.




Résultat et pronostics



Cette opération semble donner de bons résultats avec en général aux alentours de 85% de satisfaction pour une hanche non arthrosique. Le fait de se situer au niveau 0 de l'échelle de Tönnis est un excellent pronostic pour l'opération. En revanche, si la dégénération de l'articulation est déjà bien avancée et que l'on atteint ou dépasse le grade II de l'échelle de Tönnis il semble plus pertinent de guider le patient vers le traitement classique de la coxarthrose, ou, dans les cas plus extrême vers la prothèse de hanche. Evidemment, tout cela est vu au cas par cas en fonction de l'âge, de la motivation et des douleurs ressenties.

L'échelle de Tönnis est basée sur l'interprétation des radiographies. 


Figure 2: Echelle de Tönnis

 

5 commentaires:

  1. Bonjour. Je me fais operer par arthroscopie le 20 decembre 2017 du a un conflit de hanche + lesion du labrum. Je voulais savoir si quelqu'un a eu, a le meme probleme que moi?

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    1. Ce commentaire a été supprimé par l'auteur.

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    2. Bonjour,
      Le problème dont vous parlez est l'objet de ce blog. Si vous avez facebook, il existe également un groupe de discussion "Conflit de hanche" où vous pourrez échanger avec d'autres patients.
      à bientôt

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  2. Bonjour,

    pourriez vous me référer un medecin svp ? je souffre depuis plusieurs années du conflit fémoro acétabulaire.

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  3. Bonjour,
    Je vous conseille d'aller sur la page facebook "Conflit de hanche", vous y trouverez des recommandations. SI vous n'utilisez pas facebook, vous pouvez me donner votre email, je vous contacterai.
    à bientôt

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