Microfractures

Il s'agit de la technique de référence pour les défauts cartilagineux de petite taille mise au point par Steadman à la fin des années 80. Cette technique a été employée en premier lieu sur le genou mais elle s'est rapidement démocratisée dans le traitement des lésions chondrales de la hanche.

Son but est de promouvoir la migration de cellules souches depuis la moelle osseuse vers la surface de l'os. Ces cellules ont le pouvoir de se différencier en chondrocytes.

Le succès de l'opération est garanti aussi bien par l'intervention en elle même que par la rééducation qui s'en suit.

La technique

Tout d'abord, avant de procéder à ce type de réparation cartilagineuse, il faut être en présence d'une chondropathie de stade IV, c'est à dire d'une zone ou l'os n'est plus couvert par le cartilage.

Le chirurgien réalise tout d'abord un lavage permettant de retirer les morceaux de cartilage instables. Puis, les bord du défauts sont nettoyés et doivent être perpendiculaire à la surface afin de garantir une meilleure accroche du futur caillot. Il faut que les limites du défaut cartilagineux soient bien propres.

Un avivement de la surface osseuse est également effectué pour retirer la couche de calcification, ceci dans le but d'optimiser la repousse du nouveau cartilage et de lui garantir une bonne adhérence.

Ensuite, l'opérateur va réaliser des petites perforations dans l'os apparent (d'une profondeur d'environ 3mm pour atteindre l'os spongieux) en commençant par la périphérie et en se rapprochant progressivement du centre. L'intervalle entre chaque microfracture doit être d'environ 3mm. Chacun de ces petits trous va permettre de faire remonter vers la surface du sang chargé en cellules souches ayant la possibilité de se différencier en chondrocytes (cellules capables de synthétiser une matrice cartilagineuse).

Le saignement est vérifié en relâchant le garot et en diminuant la pression d'eau débitée dans l'articulation. Le fameux caillot va progressivement se mettre en place.

Par la suite, le caillot va progressivement se transformer en cicatrice fibrocartilagineuse (au bout de plusieurs mois). Les propriétés mécaniques de ce tissu cicatriciel seront néanmoins beaucoup plus faibles. En particulier il sera moins résistant à l'usure et aux forces de cisaillement. Il y aura donc une zone plus fragile dans la hanche (ou dans l'articulation dans laquelle cette technique est pratiquée). Cependant, le recours aux micro-fractures est prometteur à court terme  (2 ans de recul) mais les données à moyen et long terme sont encore trop rares pour statuer. Il semblerait néanmoins que chez un certain nombre d'individu le fibrocartilage ainsi créé s'use et finisse par disparaître au bout d'un certain temps.

Les avantages de cette technique sont son coût qui est faible, sa rapidité, ainsi que son caractère peu invasif puisque cette acte chirurgical est réalisé  sous arthroscopie. La première difficulté de ce geste est de réaliser des fractures perpendiculaires à la surface de l'articulation car selon la localisation des défauts dans l'acétabulum, l'accès au défaut peut-être plus tangentiel que perpendiculaire ce qui risque de rendre difficile la pénétration de l'outil dans la matière. La solution technique à ce problème est l'utilisation de poinçons coudés. Ensuite, les perforations doivent être autant rapprochées que possible mais il faut également faire attention à ne pas provoquer de cassures reliant deux microfractures proches, car l'os est assez friable et on ne doit pas le traumatiser plus que nécessaire.

Principales indications des microfractures:

Cette méthode utilisée en première intention semble donner de bons résultats chez les individus ne présentant pas d'arthrose préopératoire, elle est donc déconseillée à partir du 2ème stade de l'échelle de Tönnis (voir page sur l'arthrose).

L'âge semble être un facteur de réussite, et en particulier, avoir moins de 40 ans serait un facteur de meilleur pronostic.

La taille du défaut entre en compte également puisqu'il n'est pas recommandé d'employer cette technique sur des défauts de plus de 4cm², il semblerait que des défauts de moins de 2cm² soient un meilleur signe.

Les patients présentant un indice de masse corporelle plus faible verront également la probabilité de réussite de l'opération augmenter.

^{Enfin, le fait que les symptômes soient récents serait aussi une des clé du succès.}

La rééducation

La rééducation paraît jouer un rôle très important. On recommande en effet de mettre en décharge l'articulation et de faire en sorte qu'elle ne supporte pas plus de 10 ou 20% du poids durant les 4 à 8 semaines post-opératoires. La mobilisation de l'articulation opérée aura cependant lieu assez rapidement.

L'utilisation d'une machine de mobilisation passive continue est également préconisée et devrait être utilisée entre 3 et 8 heures par jour.

Les exercices en piscines, le vélo d'appartement sont également des activités qui peuvent être envisagé assez tôt à condition qu'elles soumettent l'articulation à des efforts très faibles (et en restant en dessous du seuil de la douleur).

Lien vers la page sur la rééducation.